花垣县双发锰业有限责任公司锰矿北采区 “10·22”车辆伤害事故调查报告

2020年10月22日下午14:10左右，花垣县双发锰业有限责任公司锰矿北采区578主斜坡道距井口2200余米处，发生了一起车辆伤害事故，导致一人死亡，直接经济损失109.5万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，特请示县人民政府，成立由县应急管理局、县纪委监委、县总工会、县公安局、县人民检察院、县人力资源和社会保障局等部门为事故调查组成员单位组成的“10·22”车辆伤害事故联合调查组，并指定事故调查组组长负责本次事故调查处理工作，调查组于2020年10月23日至2020年 11月5日通过现场勘察和调查取证，并聘请专家组对事故进行了技术鉴定，查清了事故发生的原因和经过，认定了事故性质。现将事故调查结论如下：

一、事故概况

1、事故发生时间：2020年10月22日下午14时10分

2、事故发生单位：花垣县双发锰业有限责任公司锰矿北采区（以下简称：花垣县双发公司锰矿北采区）

3、事故发生地点：578主井一中段主斜坡道距井口2200余米处

4、事故类别：车辆伤害

5、事故伤亡人数：该起事故造成1人死亡、无其他作业人员受伤。

6、死者麻志合，男，56岁，小学文化，系湖南省花垣县民乐镇卡子村五组人，身份证号：433124********7233，系花垣县双发公司锰矿北采区安全员兼爆破作业人员。

7、直接经济损失：109.5万元

二、事故发生单位概况

（一）工商营业执照

花垣县双发锰业有限责任公司成立于2011年10月9日，营业执照有限期自2011年10月9日至2021年10月8日，是一家民营股份制企业，法定代表人全治洪，注册资本8333300元，经营范围为锰矿石地下开采、政策允许的矿产品购销（以上涉及法律法规规定必须办理审批许可才能从事的经营项目，必须在取得审批许可证明后方能经营）。

（二）采矿许可证

《采矿许可证》证号C4300002010122120083309，有效期为2019年4月5日至2024年11月5日，年产量为10.00万吨/年。

（三）安全生产许可证

《安全生产许可证》编号：（湘）FM安许证字[2018]S299Y3号，安全生产许可证有效期为2018年11月23日至2021年11月22日。

（四）主要负责人证及分工情况

1、全治洪，主要负责人证号：4331241965****3611，有效期于：2020年6月19日至2023年6月18日。

2、张玉峰经营副总经理，主抓矿山全盘工作；

3、刘先科矿长，负责主持矿山全面工作；

4、吴柳成安全生产副矿长，负责矿山的安全生产工作，主要领导安全科；

5、龙友明运输副矿长，负责矿山巷道掘进、运输及运输车辆管理等生产及安全工作；

6、万祖恒同志机电副矿长，负责矿山所有机电设施、设备运转及安全工作；

7、杨春地面副矿长，负责矿山后勤、环保等工作。

(五)事故发生单位基本情况

花垣县双发公司锰矿北采区《安全生产许可证》有效期于2015年3月5日至2018年3月4日到期， 2018年9月10日聘请湖南铭生科技安全有限责任公司出具《花垣县双发公司锰矿北采区地下开采安全现状评价报告》评价结果为：花垣县双发公司锰矿北采区安全管理、生产系统、安全设施以及作业过程控制等方面满足安全生产要求，为合格矿井。花垣县双发公司锰矿北采区根据相关要求，准备延期申请相关资料与安全现状评价报告一起于2018年9月底上交至湖南省安全生产监督管理局进行审查，经审查，公司提交资料符合要求，于2018年11月23日湖南省安全生产监督管理局颁发花垣县双发公司锰矿北采区《安全生产许可证》。根据《湘西自治州人民政府关于花垣县锰矿企业复工复产整改工作方案有关事项的批复州政函〔2019〕23号》的文件，为了消除矿山安全隐患，进一步提高安全管理水平，2019年11月，湘西自治州安全生产监督管理局委托湖南铭生安全科技有限责任公司开展花垣县双发公司锰矿北采区开展安全体检工作，2019年12月11日，湖南铭生安全科技有限责任公司组织技术人员对花垣县双发公司锰矿北采区开展了安全隐患排查工作，编制了《花垣县双发公司锰矿北采区安全体检报告》(以下简称《安全体检报告))。湘西自治州应急管理局于2020年7月16日组织专家(专家名单附后)在花垣县对云南安益安全评价有限公司编制的《花垣县双发公司锰矿北采区安全隐患治理验收报告》(以下简称《安全隐患治理验收报告》)进行了评审。形成如下评审意见，同意花垣县双发公司锰矿北采区安全隐患治理验收经整改专家组长复核后通过。

（六）事故现场勘查情况

2020年10月22日16时，县应急局龙秀俊、田恩杰，猫儿乡安监站站长高明杰、花垣县双发公司锰矿北采区安全运输矿长龙友明、安全生产副矿长吴柳成前往花垣县双发公司锰矿北采区一中段斜坡道事故现场进行了详细勘查。事故地点在花垣县双发公司锰矿北采区578主井一中段斜坡道距井口2200余米处，右手边水仓抽水管道上现场遗留手电筒（水管高40公分左右）一把，右边车轮道上岩石上遗留不规则的血迹，右边车轮中间遗留口罩一个，运输矿石的矿车上遗留安全帽一个（捡动的痕迹，现场救援人员叙述现场安全帽处于事故地点后5米处），右前轮有明显剐蹭水仓抽水管道上，矿车驾驶室右边货箱处有明显的刮擦痕迹，事故地点巷道宽2.23米、高1.9米；事故车辆宽1.83米、车长4.5米、高1.5米。

三、事故发生的经过和事故救援过程

2020年10月22日，上午10时，龙波修完矿车（换工字梁）就签到下井前往一中段龙辉作业面拖运矿石，大概下午14：00左右第二车下井至龙辉作业面时，看见麻志合（死者）及两名安全员共三人在龙辉作业面排险，三人排完险后，龙波就开矿车去装运矿石，14点05分装完车后开矿车出井，车开出作业面30余米处，碰见麻志合拦车，麻志合说要搭车出井，当时麻志合人的状态正常，在没有经过龙波同意后就上车，然后就上车坐在驾驶室右边的电瓶上，龙波和麻志合就开车出井，爬完（F22断层）架拱处，（F22断层为逆断层，断层产状：倾向130～215°，倾角55～60°，垂直断距23～26m），因出事点巷道窄（巷道高1.9米、宽2.23米），爬完后距出事点5米处，龙波发现麻志合不在矿车上，龙波就驻车下去寻找麻志合，龙波用电筒照看见麻志合倒在架拱处，龙波叫了麻志合两声麻志合没有回应，龙波就跑到龙辉作业面喊铲车司机吴德勇向矿口值班室打电话说出事了，龙波就在龙辉作业面等待，铲车司机吴德勇就跑去3号水仓打电话，吴德勇喊龙波把矿车转到让车道上，龙波就向三岔路拦车，因惊吓过度龙波一直在三岔路口负责拦车，大约10分钟后，龙友明（运输副矿长）和石邦新（安全员）开猎豹车赶到，两人前往事故地点进行救援，据龙友明（运输副矿长）叙述，当时麻志合伤势严重，已无生命体征，就和石帮新、龙财伟抱上救援的猎豹车，龙友明通过井下矿用电话联系刘先科（矿长）叫他联系猫儿乡医院，二十分钟后，猫儿乡医院医生赶到现场，经医生的全力抢救，因伤势严重，已经死亡。经现场勘验车辆行驶至（F22断层）架拱处，右前轮开上水仓抽水管道上导致车辆颠簸，麻志合头部撞到架拱的工字钢上，麻志合从车上掉下来，被行驶的矿车挤压在边墙及矿车货箱之间，边墙和矿车货箱有明显的刮擦痕迹。

四、死亡的鉴定情况

经花垣县公安局刑事科学技术室法医进行了技术鉴定，根据对死者的尸体检验知:死者头面部见少许挫擦伤，对死者生命不构成威胁，死者右胸见大量散在挫擦伤，背部见大面积严重横挫擦伤，且扪及全胸肋骨粉碎性骨折，背侧肩胛骨及背肋粉碎性骨折，可触及胸椎第十到十一脊椎断离，此几处损伤严重足以致死。

根据胸背部挫擦伤形状及骨折情况，推測死者因受巨大外力作用，使背部与不平整面挤压摩擦造成。死者鼻腔有血液流出，推测死者脏器有损伤。

五、相关部门的监管情况

（一）县应急管理局锰矿中队监管情况：2月13、20、25日；3月3、4、19、23日；4月9、16、26日；5月8、16、25、28、29日；6月4、9、16日；7月15、16、28日；8月4、11、24；9月8、22日;10月8日；2020年10月13日，在应急局锰矿中队办公室召开全县锰矿山安全生产会。2020年4月3日，日常巡查过程中发现双发北采区450风井井口擅自打开，已立案调查， 2020年8月24日，日常巡查过程中发现双发公司锰矿北采区（县抽水点人员）未按规定佩戴和使用劳动防护用品擅自下井抽水的行为，已立案调查。

（二）猫儿乡安监站监管情况：3月8日；4月16日；6月8日；7月13日;10月16日、20日事发前，对花垣县双发公司锰矿北采区进行了井上区域检查。

六、事故发生原因及事故性质

（一）事故直接原因

1、事故地点F22断层因巷道来压，巷道支护的工字钢横梁压弯变形，造成巷道断面已达不到设计规定的高度。

2、麻志合违反运输规定，擅自搭乘矿车出井，矿车运行至F22断层时，其头部撞击工字钢，导致身体挤压偏倒在巷道右帮的边帮上，受车辆挤压死亡。

3、综上所述死者因严重钝性外力导致脊椎断离及全身多处严重损伤致死。

（二）事故间接原因

1、花垣县双发公司锰矿北采区安全管理人员现场监管不到位，（F22断层）巷道工字钢变形未及时维护，矿车司机龙波未认真落实公司制定的规章制度从事井下运输车辆违章载人的规定。

2、花垣县双发公司锰矿北采区未严格落实安全生产教育培训制度和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和井下运输车辆的制度。

3、现场管理混乱制度落实不到位，以罚代管未严格督促员工落实公司制定的规章制度。

（三）事故性质

经调查认定，“10·22” 车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故相关责任人员及单位的责任认定和处理建议

（一）建议关于追究责任、罚款、撤职处理的人员

1、死者麻志合，男，56岁，小学文化，系湖南省花垣县民乐镇卡子村五组人，身份证号：4331241964****7233，爆破作业人员许可证证号：4331000201450，有效期于2019年11月29日至2022年11月29日。系花垣县双发公司锰矿北采区安全员兼爆破作业人员。违反公司《安全员安全生产职责》第三条的规定，对该起事故应负主要责任，鉴于麻志合在该起事故中已死亡，建议不予追究。

2、全治洪法人代表兼主要负责人，男，53岁，系长沙市岳麓区银盘南路229号A栋1205房人，主要负责人证号：4331241965****3611，有效期于：2020年6月19日至2023年6月18日。违反操作规程的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十二条的规定，对该起事故应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由县应急管理局依法给予上一年年度收入百分之三十的罚款。

3、张玉峰经营副总经理，男，36岁，系湖南省花垣县北门路184号人，安全生产管理人员证号：4331241985****0016，2020年6月15日至2023年6月14日。违反操作规程的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十二条的规定，对该起事故应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由县应急管理局依法给予上一年年度收入百分之三十的罚款。

4、刘先科矿长，男，49岁，系湖南省张家界市永定区崇文办事处螺丝山134号人，主要负责人证号：43080211971****9112，有限期于：2020年6月19日至2023年6月18日。违反操作规程的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十二条的规定，对该起事故应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议责成花垣县双发公司锰矿北采区依内部管理规定给予留职查看一年处理，由县应急管理局依法给予上一年年度收入百分之三十的罚款。

5、龙友明运输副矿长，男，44岁，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议责成花垣县双发公司锰矿北采区依内部管理规定给予其撤职处理，建议由花垣县双发公司锰矿北采区依内部规定给予一定的经济处罚。

6、吴柳成安全生产副矿长，男，52岁，系湖南省花垣县龙潭镇土地村10组人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议责成花垣县双发公司锰矿北采区依内部管理规定给予其撤职处理，建议由花垣县双发公司锰矿北采区依内部规定给予一定的经济处罚。

7、花垣县双发公司锰矿北采区矿车司机龙波未认真落实公司制定的从事井下运输车辆违章载人《运输司机安全操作规程》第四条的规定，严禁运输车辆搭载人员，造成一人死亡的事故，依内部规定给予一定的经济处罚，并取消从事地下非煤矿山的运输资格。

（二）建议给予行政处罚的单位

1、花垣县双发公司锰矿北采区安全生产管理规章制度不完善，车辆隐患排查工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，对该起事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。

2、以上留职、撤职按公司内部管理规定处理及处罚人员的处理情况，花垣县双发公司锰矿北采区以书面形式上报县安委办、县应急局。

（三）建议给予问责的单位

1、猫儿乡人民政府已认真履行安全生产“属地管理”的职责，对花垣县双发公司锰矿北采区进行了安全生产的巡查，对车辆管理的巡查存在漏洞，一年内发生两起安全生产事故，取消安全生产评优资格，建议县安委会约谈猫儿乡人民政府分管安全生产的分管领导。

八、事故防范和整改措施

一是统一思想认识，加强安全教育培训大力开展安全生产法律法规的宣传教育。通过各种途径加强引导教育职工，明确事故的危害性，消除安全侥幸心理，增强安全意识。运用典型的事故案例对职工进行思想教育，用生动的典型事故案例形象教育职工，教育职工认清“三违”的危害，强化职工安全防范意识，以引起职工思想上的共鸣。防止因不安全心理因素造成的突发事故发生。

二是严格执行安全生产的各项规章制度。必须明确单位主要负责人是安全生产第一责任者，这样才能保证安全投入的有效实施；其次，主管领导必须树立“管生产必须管安全”的思想，使全局安全与生产工作一盘棋；最后，要加强监督管理，重在落实，真正将各项安全生产责任落实到每一名员工。各部门将公司考核目标层层分解并签订责任状,做到安全重任人人挑,人人头上有指标。职工树立“我要安全”、“自己为自己的安全负责”的思想观念,严格的考核保障安全生产。

三是加强矿用设施设计标准化管理，淘汰国家明令禁止的矿用设备。根据《安全生产法》等法律法规的要求，淘汰不符合国家有关法律法规规定、安全性能低下、危及安全生产的落后设备和工艺，推动金属非金属矿山设备和工艺的改善，提高金属非金属矿山安全保障能力，预防生产安全事故。

四是严格落实企业主体责任制度。认真贯彻落实《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》，生产经营单位是安全生产的责任主体，应当建立健全非煤矿山企业安全生产主体责任制度，完善非煤矿山企业安全生产基础条件和监督管理长效机制，促进非煤矿山行业安全生产形势稳定好转。

五是加强安全工作力度，向管理要安全。必须强化监督制约机制，充分发挥现场安全员的作用；同时，必须坚持行之有效的安全管理制度，特别是要建立和完善各级领导和业务部门的安全生产责任制和工人的岗位责任制，明确每个人的安全职责,从而促进各项安全管理制度的落实。

花垣县双发公司锰矿北采区

“10·22” 车辆伤事故联合调查组

2020年11月19日