花垣县麻栗场中学“5·4”食堂灶具燃爆事故 调查报告

2020年5月4日10时40分许，保靖县丰银燃料有限公司在麻栗场初级中学食堂灶具改造施工中发生一起燃爆事故，事故导致2人受伤，其中一人重伤，经湘西州人民医院全力抢救无效于5月8日21时死亡，直接经济损失150万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，5月8日，县人民政府成立了由县安委办主任、县应急管理局局长石磊任组长，县纪委监委、县应急局、县公安局、县总工会、县教体局、县住建局、县消防救援大队以及麻栗场镇人民政府等有关部门为成员的花垣县麻栗场中学“5·4”食堂灶具燃爆事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等方式，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施。

一、事故概况

（一）事故发生单位：花垣县麻栗场中学

（二）事故发生时间：2020年5月4日10时40分许

（三）事故发生地点：麻栗场初级中学食堂灶具改造现场

（四）事故类别：燃爆事故

（五）事故伤亡情况：死亡1人，受伤一人

（六）直接经济损失：150万元

二、事故基本情况

（一）事故发生单位的基本情况

1．事故发生单位基本情况

保靖县丰银燃料有限公司（以下简称丰银公司），位于保靖县复兴镇陇洞村，成立于2014年7月8日，由保靖县食品药品工商质量监督管理局颁发工商营业执照，统一社会信用代码：91433125396531253B；营业期限：长期；类型：有限公司（自然人投资或控股）；法定代表人：田洪云；经营范围：甲醇、甲醛、碳氢油销售，燃油燃气节能灶研发、生产、销售，灶具安装及维修厨房配件等。主要生产经营装置包括1个30m3甲醛储罐、1个30m3碳氢油储罐，1个30m3甲醇储罐，一套不锈钢厨房灶具等设施。

该公司取得湘西州应急管理局颁发《危险化学品经营许可证》，证书编号：湘州危化经字〔2020〕H100128，许可证有效期：2020年4月4日至2023年4月3日，经营方式：零售，许可范围：甲醇（1x30m3）、甲醛（1x30m3）、碳氢油（1x30m3）。

2．单位安全管理情况

公司现有法人代表、经理、专职安全管理员、营业员、特种作业人员、司机、押运员等20余名员工；丰银公司法定代表人安全生产第一责任人田洪云，持有湘西州安全生产监督管理局颁发的《安全生产知识和管理能力考核合格证》，行业类别：危险化学品经营，人员类别：主要负责人，初领日期：2019年2月25日，有效期限：2018年12月30日至2021年12月30日；丰银公司总经理安全生产安全管理责任人田洪军，持有湘西州安全生产监督管理局颁发的《安全生产知识和管理能力考核合格证》，行业类别：危险化学品经营，人员类别：管理人员，初领日期：2019年2月25日，有效期限：2018年12月30日至2021年12月30日。

丰银公司设有安全生产部、采购部、综合部、工艺技术部、财务部、品管中心等管理机构。公司制定有各部门安全生产职责和安全生产管理制度、动火作业管理制度、危化品输送管道定期巡线制度等管理制度；编制有甲醛、甲醇化学品安全技术说明书和安全标签。

（二）麻栗场初级中学食堂灶具改造工程的基本情况

花垣县麻栗场初级中学位于麻栗场镇，现有教职工50余名，学生750余名。由于学校食堂灶具长年失修，已不能满足学校教职工和学生的就餐需要，经报县教体局同意安排专项资金进行改造。2020年2月，学校校长刘志刚代表学校和丰银公司法人代表田洪云联系，商讨学校食堂厨房灶具改造相关事宜。田洪云到学校现场查看，提出了改造方案和初步报价，后经校长刘志刚及校领导班子共同与丰银公司谈价，报校党支部委员会讨论同意，于3月底与丰银公司达成食堂厨房灶具安装、调试、交付协议。当时处于疫情期间，双方仅口头协议，没有签订合同。丰银公司于4月中旬开始按约定进场施工。截止事故发生时，已完成厨房改造、灶具、燃料管道等改造80％工程量。

（三）死者的基本情况

死者彭勇俊，男，土家族，已婚，1972年12月7日出生，湖南省保靖县迁陵镇朝阳社区六组人，身份证号码：4331251972****0017，生前于2020年5月1日到丰银公司任焊工，丰银公司未组织彭勇俊开展上岗培训，未为彭勇俊购买工伤保险。其持有《特种作业操作证》操作类别：焊接与热切割作业，准操项目：熔化焊接与热切割作业，初领日期：2011年7月25日，有效期限：2014年8月1日至2020年8月1日，复审日期：2017年8月。

（四）事故现场勘察情况

1．天气情况：花垣县麻栗场镇2020年5月4日，晴天，气温21－26C，东南风1－3级。

2．事故现场位于花垣县麻栗场初级中学食堂旁边单独的原锅炉房内；发生燃爆容器（碳氢油燃料箱）长2米、宽0.63米、高1.26米，钢板厚0.3毫米；燃料箱通往灶具的开关处于关闭状态，底部排放阀门未松动；燃料箱整体翻倒在地面上，箱体侧面钢板被炸飞，脱落在箱体前方，靠在墙体上，箱体顶部钢板被炸离。房顶被炸出一个约1平方米的口子，瓦片被炸飞，锅炉房内地面散落有灭火器粉尘。

三、事故发生经过、救援情况

1．事故发生经过

2020年5月4日上午9时许，丰银公司法人代表田洪云带领公司员工曾德明、黄承武、彭勇俊四人，从位于保靖县复兴镇陇洞村公司本部出发，约10时许到达麻栗场初级中学食堂改造施工现场。到达现场后，因5月3日给安装好燃料桶充装了醇基燃料，发现燃料箱基座架有下沉现象。田洪云便安排人员用油泵将燃料桶内的醇基燃料抽出拉回公司，然后对燃料桶基座架基础进行了加固处理。因必需重新安装燃料箱后，才能开展对食堂灶具的后续调试工作，于是田洪云便安排曾德明负责做燃料桶的计量管，安排黄承武负责食堂灶具与燃料箱连接管道的安装，田洪云和彭勇俊负责重新安装燃料桶。彭勇俊在锅炉房内先固定燃料桶基座架，基座架固定好后，田洪云、黄承武、曾德明、彭勇俊四人共同将燃料桶抬上燃料桶基座架上后，曾德明就到食堂屋里去做燃料桶的计量管，黄承武就在锅炉房内做安装燃料箱与厨房灶具连接管道的相关工作，彭勇俊和田洪云继续安装燃料箱。期间田洪云连续接打了几个电话，彭勇俊在锅炉房墙上安装三个膨涨螺钉。10时40分许，彭勇俊连接好电焊机电源后，站在燃料箱的梯子上，用电焊机将燃料箱顶部边缘焊接到墙上的膨涨螺钉上，当他用焊枪焊接时，突然发生了爆燃，彭勇俊被爆燃飞出的燃料箱侧面钢板压倒的地面上，并且全身着火，正在接电话的田洪云被爆燃的气流掀倒在锅炉房门口处。

2．事故救援情况

事故发生后，黄承武立即喊曾德明共同将彭勇俊从被压的燃料箱钢板下救出，田洪云爬起来后自己扑灭身上的火，便会同黄承武、曾德明将彭勇俊身上的火扑灭；同时，听到爆燃声后的麻栗场初级中学校长刘志刚等人赶到，立即切断电源，用灭火器扑灭锅炉房内的余火，刘志刚拨打麻栗场医院院长电话，要求立即派医护人员和救护车到学校抢救受伤人员。约8分钟后，麻栗场医院医护人员赶到，立即对彭勇俊、田洪云进行紧急救治处理后，根据伤者伤情，决定立即用救护车将彭勇俊、田洪云护送到湘西州人民医院救治。接报后，县应急管理局、县教体局主要领导第一时间赶赴事故现场组织救援。5月8日21时许，彭勇俊因伤势过重，经湘西州人民医院全力抢救无效死亡。

3．救援评估情况

事故发发生后，现场人员在采取自救的同时，及时向当地政府和主管部门报告，麻栗场镇人民政府、麻栗场镇派出所、县教体局、麻栗场医院等单位接到报告后第一时间赶到现场，开展应急处置工作，并立即将伤者转送到州人民医院进行救治。县应急管理局接到报告后，立即启动事故应急响应，党组成员、副局长姚晓纲立即率员赶赴事故发生现场，要求施工单位立即停止作业，并保护好事故现场，调查了解事故发生的基本情况，按时逐级上报事故情况。救治期间，当地政府和建设单位到州人民医院看望安抚伤者。5月8日21时许，彭勇俊因伤势过重，经湘西州人民医院全力抢救无效死亡后，事故发生单位和相关单位，积极开展善后工作，确保了稳定。

四、事故发生原因和性质

1．事故直接原因

彭勇俊违反了《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871－2014），实施动火作业时，没有对燃料箱内残余的醇基燃料气体进行置换，也未对燃料箱内可燃气体进行检测，在违章焊接作业中，导致焊接点高温引燃料箱内残余醇基燃料与空气混合物发生爆燃，造成事故发生。

2．事故间接原因

（1）丰银公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业的规定，未对新入职特种作业人员彭勇俊开展安全生产教育和培训，便组织上岗作业。

（2）丰银公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条，生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程的规定。公司主要负责人田洪云，作为现场安全管理人员未履行职责，在特种作业人员进行特种作业前，未督促作业人员严格按规定操作，在动火前对燃料箱内残留的醇基燃料进行清洗、置换，并对燃料箱内可燃气体浓度进行检测。

（3）丰银公司主要负责人田洪云，未认真履行安全生产工作职责。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，对本单位存在的未经教育和培训合格的从业人员上岗作业违法行为的安全隐患，未及时发现和消除。动火作业现场打电话，现场监管责任履行不到位。

（4）麻栗场中学未与施工方签订合同，未全面履行建设方责任，疏于安全管理。

3．事故性质

经调查认定，麻栗场中学“5·4”食堂灶具燃爆事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任分析及处理建议

1．建议免于责任追究人员

彭勇俊，男，土家族，1972年12月7日出生，湖南省保靖县迁陵镇朝阳社区六组人，身份证号码：433125********0017，丰银公司焊工。安全意识淡薄，违章动火作业，在麻栗场中学食堂灶具燃料箱安装焊接中，没有对盛装过易燃易爆危险化学品的醇基燃料箱进行彻底清洗、置换，并对燃料箱内可燃气体浓度进行检测，就进行焊接作业的行为，违反了《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871－2014）5.2.4和《焊接与切割安全》（GB9448－1999）6.5的规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2．建议给予行政处罚的单位

保靖县丰银燃料有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、四十一条的规定，未对新入职特种作业人员彭勇俊开展安全生产教育和培训，便组织上岗作业；公司现场安全管理人员未履行职责，在特种作业人员进行特种作业前，未督促作业人员严格按规定，在动火前对燃料箱内残留的醇基燃料进行清洗、置换，并对燃料箱内可燃气体浓度进行检测，是导致事故发生的间接原因，对本次事故发生负有责任，建议由花垣县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，对该公司给予行政处罚。

3．建议给予行政处罚的人员

田洪云，保靖县丰银燃料有限公司法人代表，安全生产主要负责人，未认真履行安全生产工作职责，对本单位存在的未经教育和培训合格的从业人员上岗作业违法行为的安全隐患，未及时发现和消除，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对本次事故发生负有领导责任，建议由花垣县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，对田洪云给予行政处罚。

4．建议给予追责的人员

（1）麻栗场中学原校长刘志刚于2020年8月12日被县教体局免职（花教体发〔2020〕10号）。

（2）县教体局原学校安全管理股股长田宗流于2020年8月12日被县教体局免职（花教体发〔2020〕10号）。

5．建议给予警示约谈的人员

县教体局分管安全生产的党组成员、副局长吴仲庆，建议由县安委会对其进行警示约谈。

六、事故防范和整改措施建议

1．有关生产、经营、使用单位要认真汲取事故教训，进一步落实安全生产主体责任，严格遵守和执行安全生产法律法规、规章制度与技术标准。

2．各企业主要负责人履行安全生产职责，加强督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，组织本单位安全生产教育和培训。督促健全完善安全教育培训和考核制度，突出特种作业人员的教育和培训，强化职工安全生产意识，提升职工专业技术水平，杜绝“三违”行为。

3．各企业要强化本单位现场作业安全管控，特别是动火作业等危险性较大作业的安全管控工作，严格落实作业票签发审批工作，坚决杜绝“三违”行为，切实做好特种作业前安全防护措施，确保作业过程安全、可控，严格按规范要求落实各项工作措施，切实清除隐患，确保安全。

4．有关醇基燃料使用单位，应当加强使用人员的安全培训，掌握使用醇基燃料的安全操作技能；加强安全隐患排查，确保本单位使用的醇基燃料和器具达到相关安全要求。有关行业主管部门，应当履行安全生产监管职责，认真整理和总结过来发生的典型事故案例，切实加大宣传力度，同时依法对本行业使用醇基燃料情况进行监督检查，对现有隐患的要依法督促使用单位限期整改，确保本行业单位醇基燃料的使用安全。

花垣县麻栗场中学“5·4”食堂灶具

燃爆事故调查调查组

2020年8月22日