湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿北工区“4·12”冒顶事故调查报告

湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿北工区“4·12”冒顶事故调查报告

来源:花垣县应急管理局 发布时间:2021-02-05 字体大小:

    202041212:30分湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿北工区7号井主斜坡道硐口1200米往右平巷150处,发生一起冒顶事故,造成1人死亡,直接经济损失136万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定,及(花政函[2020]50号)《花垣县人民政府关于同意成立湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿北工区4·12冒顶事故调查组的批复》要求,成立了由县应急管理牵头、县公安局、县人社局、县总工会、猫儿乡人民政府组成“4·12”冒顶事故联合调查组,并邀请纪委监委县人民检察院参加事故调查组按照事故调查“四不放过”的原则,通过现场勘察查阅资料、调查取证,查清了事故发生的原因和经过,认定了事故性质、类别、责任,提出了对责任单位和责任人的处理建议提出了吸取事故教训的防范措施。现将事故调查结果报告如下:

一、事故概况

1、事故发生时间:202041212:30分

2、事故发生单位:湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿

3、事故发生地点:北工区7号井主斜坡道硐口1200米往右平巷150处。

4、事故类别:冒顶

5、事故伤亡人数:该起事故造成1人死亡。死者陈红教,男,身份证号码:4324271969****5954,湖南省石门县南北镇安家村2组人,振兴锰矿北工区7号硐新进员工。

 6、直接经济损失:136万元。

二、基本情况

(一)事故单位“三证一照”情况

湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿《采矿许可证》证号C4300002010122120094209,有效期20191024日至20241024,矿区面积1.6736平方公里,生产规模12.00万吨/年,准采标高为+750m~+320m;振兴锰矿划分南、北两个系统工区,南工区《安全生产许可证》编号为(湘)FM安许证字[2017]S053有效期201736日至202035,北工区未取得《安全生产许可证》金属非金属矿山主要负责人证号为4331241970****775X,有效期2017年321日至2020年320《营业执照》信用代码为91433124580913059W,法定代表龙建林。

(二)事故单位近年来的生产停工情况

根据(湘安监非煤设计审字【2015】22号)《关于湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿整合技改工程初步设计安全专篇的批复》振兴锰矿于2017年3月南工区通过验收取得安全许可证。因受2018年钰沣锰矿“5.13冒顶片帮事故”以及花垣县矿山环保事件影响,振兴锰矿于2018年5月停产停工至今。其中2019年3月13~16根据湘西州应急管理局矿山复工复产按照安全隐患排査一治理一验收合格后复产的要求,对湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿南工区前期工程以及副井(排水井)开展了安全隐患排工作。2019年3月26日,《湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿安全隐患治理方案》已报湘西州应急管理局备案。目前,振兴锰矿停产停工正在申请办理整改等相关手续。

(三)事故单位整合技改情况

根据储量报告提供的资源分布情况,初步设计将振兴锰矿以F22断层为界划分南工区与北工区,开采方式以南、北工区通过联络巷道贯通,在回采南工区的同时,北工区进行生产探矿工作,待南工区回采完毕后,进行北工区采矿工作。

南工区设计保留5个井口:南主井(振兴3#硐)、南2#副井(林松2#硐)、南2#副井(林松2#硐)、南回风井(振兴2#硐)南工区于2017年3月取得《安全生产许可证》,2019年3月《安全生产许可证》证到期后未续延期,目前正在申请技改办证中。

北工区为系统生产探矿工区,设计保留3个井口:北主井(振兴7#硐)、北副井(振兴5#硐)、北风井(盛宇主井),未取得《安全生产许可证》。

(四)事故工区相关情况

北工区主要负责人隆万庆,公司设置北工区安全监管巡查小组,组长隆万庆,成员:隆翔,罗永明。

2015年4月18日根据(湘安监非煤设计审字【2015】22号)《关于湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿整合技改工程初步设计安全专篇的批复》设计北工区为系统生产探矿工区,之后因省应急厅要求必须建设完成南工区后,才能开展北工区的探矿工作,2017年北工区因资金问题,主井振兴7号洞与副井振兴5号洞安全通道没有贯通,安全设施没有完善,按相关规定北工区停止技改施工,目前仍未取得《安全生产许可证》。

2017年至事故发生前振兴锰矿任命隆万庆为北工区负责人,负责北工区矿洞的留守人员安排,日常巡查,环保治理等全面工作。2017年至2019年6月前留守人员为隆翔,罗永明,负责日常巡查,并报公司备案。2019年6月隆翔,罗永明离职。2019年6月到2020年4由隆万庆负责安排人员留守巡查。

(五)事故相关人员情况

     龙建林,男,50岁,湖南省花垣县石栏镇董马村三组人,花垣县振兴锰矿法人代表。

     贾维刚,男,39岁,湖南省花垣县花垣镇麻场村134号居民,花垣县振兴锰矿矿长;

     石海青,男,49岁,湖南省花垣县东方锰业集团宿舍居民,花垣县振兴锰矿技术副矿长;

     隆万庆,男,41岁,湖南省花垣县猫儿乡唐家村二组人,花垣县振兴锰矿北工区负责人。

     王先鹏,男,42岁,湖南省石门县南北镇安家村八组人,花垣县振兴锰矿7号硐合伙承包采矿机组负责人之一。

     黄胜风,男,62岁,湖北省兴山县古夫镇梅苑小区68号民,花垣县振兴锰矿7号硐合伙承包采矿机组负责人之一。

(五)花垣县振兴锰矿7号硐承包情况

2020年4月9日,振兴锰矿北工区负责人隆万庆与王先鹏签定《矿山开采承包合同》(合同有效期从2020年4月9日起至2021年12月31日止),将花垣县振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿北工区7号主井矿山开采承包给王先鹏进行生产开采(合同中注明黄胜风为王先鹏的管理人员)。

隆万庆与王先鹏签定《矿山开采承包合同》为私自签订,未报告振兴锰矿。王先鹏分多次打到隆万庆个人建设银行的两个账户上(卡1尾号2463;卡2尾号5253)共计50万元,隆万庆给王先鹏写的有50万元的收条一张。

经事故调查组调查取证核实,王先鹏与黄胜风为合伙承包花垣县振兴锰矿7号硐采矿关系,其中王先鹏负责出资,黄胜风负责组织人员、技术和日常管理。

三、事故发生经过及抢救过程

(一)事故发生的经过

2020年4月12日上午10时,合伙承包振兴锰矿7号硐采矿机组负责人黄胜风为探明井下设备、工作面等情况为生产出矿作准备,首次组织安排隆武章、石绍东、满益军、陈红教从被封堵已上锁的振兴锰矿7号硐铁门下的小洞钻进巷道下去去检查线路、机械设备情况。满益军、石绍东负责检查线路,隆武章、陈红教负责检查各作业面安全,井下四人均间隔大约10米左右,上午10时从7号硐口向井下步行手电照明逐个检查。大约中午12点半左右,四人走到距井口1200米的主斜坡道处,隆武章听到距井口1200米的主斜坡道往右平巷内有“嘣”的垮塌响声,回头又没看见走在后面的陈红教,便当场喊了几声陈红教“师傅师傅”,没听到有人答应,然后隆武章便大声呼喊走在前面石绍东和满益军过来并说刚才听到垮塌声音又不见陈红教了,随后3人便一起前去垮塌地点寻找陈红教未果,便分析陈红教是否自己出井了。于是石绍东、满益军留在井下继续找寻陈红教,隆武章出洞去问黄胜风是否看见陈红教出洞吃中饭,并说其刚才在井下听到冒顶垮塌声后就没见陈红教了,有可能出事了。随后,黄胜风、隆翔、隆武章携带工具下井参与搜寻陈红教。15点多钟,井下搜寻人员在距井口1200米的主斜坡道往右平巷150米处破碎了新垮塌岩石后发现了陈红教,当时其身体已被岩石压变形,停止呼吸。

(二)事故发生后救援、报告情况

4月12日12点-13点,隆武章出井告诉黄胜风井下的陈红教可能出事后,黄胜风、隆武章、隆翔、石绍东、满益军在井下搜寻救援。期间,隆翔下井前电话告知隆万庆后,隆万庆电话告知王先鹏。15点左右,黄胜风、隆武章、隆翔、石绍东、满益军井下救援人员破碎垮塌岩石时发现陈红教已无死亡,将其运送至7号硐口巷道摆放。16点左右,救援出井后的黄胜风立即打电话给隆万庆汇报事故情况并通知死者家属,隆万庆打电话给龙建林报告并立即从吉首赶至振兴锰矿7号硐,龙建林打电话给猫儿乡人民政府和县应急管理局报告了事故情况并立即组织人员处理善后事宜。19点左右,猫儿乡人民政府、州、县应急管理局、县医院等部门工作人员赶至现场。

4月14日,经振兴锰矿与死者家属协商,达成善后赔偿协议。

事故发生后,省、州应急管理部门领导对该起事故高度重视,要求深挖事故原因,从严从重追究事故责任,县应急管理局已责令振兴锰矿停产停业整治。

四、事故现场勘查情况

因事故第一现场已清理,根据2020年4月21日上时10时县应急管理局监管人员下井勘查情况和事故现场人隆武章和黄胜风调查取证时陈述,事故发生在振兴锰矿北工区7号井主斜坡道,距井口1200米往右平巷150处,因巷道顶板突然垮塌将现场人员埋压,造成事故。事故地点属于振兴锰矿矿界范围内,标高为+425,  事故现场高3米,宽3米,巷道顶板垮塌岩石约为4、5吨,岩性为碳质页岩,构造为节理发育棱形条石处于脱层状态。死者陈红教当时被挖出时,背靠墙面,坐在地上,腹部有大量血液流出,其头部被压变行,腰部被折断,经现场检查人已经死亡。

五、相关部门的监管情况

(一)县应急管理局锰矿监管中队监管情况:2019年分别于1月4日、3月7日、5月10日、6月20日、7月18日、8月2日、10月23日、12月8日以及2020年事发前,对北工区5-7号硐、5-7号-风井硐进行日常巡查,硐口贴有县应急管理局封条,铁门上锁处于封堵状态,未发现生产迹象。

(二)猫儿乡人民政府社会综合治理和应急管理办公室监管情况:2020年3月7日、3月25日,对振兴锰矿7号硐进行安全监管日常巡查,现场矿硐封闭硐门已锁,并贴有猫儿乡人民政府封条,未发现作业人员和生产现象。  

同时,事故调查组通过调阅取证振兴锰矿生产记录和出矿台帐,未发现振兴锰矿北工区7号洞有生产矿石;现场堪察振兴锰矿7号硐井口,井口无运输车辆运矿痕迹。

六、事故原因分析

(一)事故直接原因

振兴锰矿北工区7号硐井下平巷沿脉布置,巷道顶板为碳质页岩,因长期停产停建,造成巷道顶板严重片帮、脱层,隆万庆在没有得公司同意的情况下将7号硐违法承包给王先鹏开采,并在无安全技术措施的情况下由黄胜风擅自组织人员下井检查,安全意识淡薄的陈红教冒险下井走到距7号井口1200米往右平巷150处,因巷道顶板突然垮塌将其埋压造成死亡是造成该起事故的直接原因。

(二)事故间接原因

一是振兴锰矿管理混乱,未经振兴锰矿授权同意,隆万庆将没有生产作业资格的振兴锰矿北工区7号硐矿石开采,通过签订协议承包给不具备矿山开采资质的个体户王先鹏和黄胜风;未取得矿山从业资格证的黄胜风,在未经振兴锰矿同意下,私自安排不具备下井作业资格和没有安全隐患排查技能的陈红教等人下井作业。

二是振兴锰矿未落实好安全生产主体责任,主要负责人和安全管理人员责任不落实,职责分工不明确,对各工区各矿硐各机组安全管理不到位。

三是现场安全管理不到位,没有落实矿山日常监管巡查,事故发生前未及时检查发现并制止公司人员擅自进入北工区7号硐的行为

四是安全教育培训不到位,未按规定组织新进人员学习安全知识和操作规程,作业人员安全意识淡薄,违章冒险作业。

七、事故性质

经综合分析,4·12冒顶事故是一起生产安全责任事故。

八、事故相关责任人员及单位的责任划分和处理建议

(一)建议追究刑事责任人员

1、隆万庆,男,41岁,湖南省花垣县猫儿乡唐家村2组,振兴锰矿北工区负责人,负责振兴锰矿北工区全面工作。对振兴锰矿北工区现场安全监管工作不到位,监守自盗,私自将不具备生产作业资格的振兴锰矿北工区7号硐矿石开采承包给不具备矿山开采资格的个体户王先鹏和黄胜风。对该起事故的发生负有直接安全管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条,建议移送司法机关追究刑事责任

2.王先鹏,男,42岁,湖南省石门县南北镇安家村八组人,花垣县振兴锰矿7号硐合伙承包采矿机组负责人之一。在未具备矿山开采资质的情况下,承包未有生产作业资格的振兴锰矿北工区7号硐矿石开采。对该起事故的发生负有主要责任,建议移送司法机关追究刑事责任

3.黄胜风,男,62岁,湖北省兴山县古夫镇梅苑小区68号民,花垣县振兴锰矿7号硐合伙承包采矿机组负责人之一。未经振兴锰矿同意和未具备矿石安全管理资格的情况下,私自安排人员下井作业。对该起事故的发生负有主要领导责任,建议移送司法机关追究刑事责任

(二)建议给予处罚人员

1、龙建林,男,50岁,湖南省花垣县石栏镇董马村三组,振兴锰矿法人兼总经理,负责振兴锰矿全面工作。未严格履行安全生产管理职责,随意安排安全监管人员,对振兴锰矿安全生产管理机构形同虚设失察,对事故的发生应负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条规定,建议由县应急管理局给予处上一年年收入30%的罚款

2. 贾维刚,男,39岁,湖南省花垣县花垣镇麻场村134号居民,花垣县振兴锰矿矿长。未认真履行安全生产管理职责,对振兴锰矿北工区安全管理混乱,现场安全管理不到位,未安排人员落实矿山日常监管巡查,对该起事故的发生负有主要领导管理责任;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条规定,建议由振兴锰矿撤销振兴锰矿矿长,并根据公司规定给予相应处罚。

3.石海青,男,49岁,湖南省花垣县东方锰业集团宿舍居民,花垣县振兴锰矿技术副矿长;现场安全管理不到位,未安排人员进行安全检查。对事故的发生应负重要责任。建议由振兴锰矿根据公司规定给予相应处罚。

(三)建议给予行政处罚的单位

湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿企业主体责任未落实不到位,安全管理混乱,现场安全管理形同虚设,新进员工岗前安全培训严重不落实。对该起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条。建议由县应急管理局给予湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿顶格行政处罚贰拾玖万元(¥290000.00)。

(四)建议给予问责的单位

1.县应急管理局作为全县矿山安全生产主管部门,监管工作存在疏漏。建议由县安委会约谈县应急管理局分管锰矿山主要负责人。

2.猫儿乡人民政府未认真履行安全生产“属地管理”职责,建议由县安委会约谈猫儿乡人民政府主要领导和分管领导。

九、事故防范和整改措施建议

(一)湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿深刻吸取4.12”冒顶事故的教训,举一反三,加强作业现场的安全生产管理,强化管理人员的管理能力和水平,及时发现并消除各类事故隐患,杜绝生产安全事故再次发生。

(二)县各非煤矿山企业要严格落实企业主体责任,健立建全各种安全生产规章制度,进一步规范安全生产管理机构及人员配备。

(三)县各非煤矿山企业是进一步提高企业管理人员和下井工人的录用标准,定期全面开展井下工人安全知识教育和培训,杜绝工人冒险违规作业。

(四)县各非煤矿山企业进一步强化企业管理人员的监管,严禁非法转包、层层转包,以包代管,包而不管。

(五)属地乡镇人民政府、应急管理部门要强化安全生产监管监察工作,切实督促企业落实安全生产主体责任,加大对违法违规行为的查处。切实规范执法行为,促进执法公开、公平、公正,创新监管方式,加大信息共享,使安全监管工作更具针对性和有效性。


湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿

“4·12”冒顶事故调查组

2021年1月12日

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