花政办发〔2014〕16号　关于印发《花垣县新型农村合作医疗意外伤害委托赔付实施方案》的通知

花政办发〔2014〕16号

花垣县人民政府办公室

关于印发《花垣县新型农村合作医疗意外伤害委托赔付实施方案》的通知

各乡镇人民政府，县政府各办局、各直属机构：

《花垣县新型农村合作医疗意外伤害委托赔付实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　花垣县人民政府办公室

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2014年12月25日

花垣县新型农村合作医疗意外伤害委托赔付

实　施　方　案

根据国家卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室联合下发的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）和（湘卫合管发〔2014〕4号）文件精神，为针对我县新型农村合作医疗意外伤害补偿的“核查难度大，运行成本高”等问题，积极探索委托商业保险机构参与新农合意外伤害赔付服务的工作，以促进新农合制度平稳高效运行，充分发挥基金使用效率，保障参合农民利益，特制订本方案。

一、指导思想及原则

指导思想：充分利用商业保险资源优势，实行政府组织引导，职能部门监管、商业保险承办的运作模式，进一步发挥新农合基金使用效益，确保新农合制度的公正性和公平性。

基本原则：1、坚持政府主导、互利共赢、保本微利的原则；2、坚持现有补偿比例不降低，补偿程序不改变的原则；3、严格执行（四部委〔2012〕27号）文件精神，采取政府委托的方式，由县新型农村合作医疗管理局与中国人寿保险股份有限公司花垣支公司签订委托经办服务协议。

二、委托赔付服务方案

（一）委托赔付服务内容：花垣县合管局（甲方）委托中国人寿保险股份有限公司花垣支公司（乙方）负责：1、县内、县外无责方意外伤害补偿案件的查勘核实、核算结算和报帐支付工作。2、县外因疾病造成的大额住院医疗费用的查勘、核实工作（按照县合管局移交的实查件数收取代理查勘费用，县外省内免费，省外600元/件）。

（二）委托赔付服务合作期限：三年，委托经办服务协议一年一签订。本年度保险期限自2015年1月1日起至2015年12月31日止。双方应在协议期限届满前一个月内磋商续签，如在本协议年度内保险公司在基金管理上严重超支，县合管局可终止续签。

（三）委托赔付基金：

1、委托赔付基金标准：根据双方共同测算，花垣县2013年意外伤害补偿基金515万，补偿参合住院病人2153人;经测算2014年意外伤害补偿基金520万。根据以上测算，2015年度意外补偿基金支付额度议定为500万元（含20万委托经办服务费）。第二年度视上年情况再作调整。

2、委托赔付基金的划拨：委托管理基金及保底管理费由甲方分三次向乙方拨付。第一次在本协议生效之日起7个工作日内拨付委托管理基金及委托管理费贰佰万元整（￥2000000.00元）；第二次在2015年４月1日前划拨贰佰万元整（￥2000000.00元）；第三次在2015年8月1日前拨付壹佰万元整（￥1000000.00元）；若当年托管基金不足以支付实际发生的补偿额时，甲乙双方共同承担超出的补偿基金，具体由甲方承担80%、乙方承担20%。

3、委托赔付基金管理：如年底基金结余，则结余基金和利息全部划转县新农合基金财政专户。

（四）委托经办服务费提取标准：

根据（卫农卫发〔2012〕27号）第四条第五点合理确定经办服务费，经测算全年提取的保底委托经办服务费为20万元（含营运费、查勘费及人员工资等）。

1、委托经办服务费提取范围

在协议期内，乙方对县内、县外意外伤害住院治疗的案件的查勘、核实及支付提取委托经办服务费。

2、委托经办服务费提取标准

（1）预算保底委托经办服务费为每年20万元。

（2）追加委托经办服务费。

在委托管理期限内保险公司应加大补偿案查勘、核实力度，防范和杜绝虚假补偿案，根据意外伤害住院补偿案管控成效予以追加委托经办服务费。全年委托赔付基金总额控制在500万元（含500万元）以内不追加委托经办服务费；全年委托赔付基金总额控制在450万元（含450万元）以内追加委托经办服务费10万元；全年委托赔付基金总额控制在400万元（含400万元）以内追加委托经办服务费20万元。

（3） 若当年基金不足以支付实际发生补偿额时，则按超支的50%扣除乙方的保底委托服务费给予处罚，但处罚金不超过当年保底委托服务费的60%。

（五）统计时点认定：

统计起始时点：凡参合人员在2015年1月1日之后因意外伤害住院治疗的，县内住院的由定点医疗机构向赔付服务中心报案，县外住院的由参合农民向赔付服务中心报案，赔付服务中心开始受理。

统计截止时点：参合人员医疗费用的结算时间截止到2015年12月31日。

三、业务管理

（一）认真贯彻执行国家和省、州农村合作医疗相关政策，严格执行《花垣县新型农村合作医疗实施方案》和《花垣县新型农村合作医疗意外伤害委托赔付管理办法》。

（二）严格履行《花垣县新型农村合作医疗意外伤害委托赔付服务协议》规定进行查勘、审核和支付工作。一般案件7个工作日内完成补偿结案，疑难案件15个工作日完成补偿结案。

（三）凭证档案的管理。乙方要认真做好新农合意外伤害赔付工作的相关资料和凭证等档案的管理，资料凭证档案采取“一案一人一档”，完整保存补偿报销资料。凭证档案集中存放，并以社区或乡（镇）为单位分类，建立凭证档案索引，便于财务检查、审计、档案查阅和长期保存。

（四）统计信息报送工作。乙方要及时、准确的制作外伤补偿费用月报表、汇总表，并定期向花垣合管局报送。统计信息报送工作应同时遵循花垣合管局报送管理规定以及《中国人寿保险股份有限公司统计信息报送管理暂行办法》。

（五）稽核。中国人寿保险股份有限公司花垣支公司的赔付服务中心接受花垣县合管局的业务指导和适时监管、稽核。

（六）外伤查勘审核报告。按照协议乙方要及时提供外伤查勘审核报告书。

（七）如发现乙方在外伤查勘审核时做虚假结论的每件案按协议扣款6000元，虚假费用由乙方承担；对乙方在县外正常疾病查勘审核时做虚假结论的每件案按协议扣款5000元，虚假费用由乙方承担，均从委托经办服务费中扣除。

四、查勘审核－支付－稽核工作流程

分为在县内住院和县外住院两种情况：

（一）县内住院的：县内定点医疗机构（县级医院、乡镇（中心）卫生院）收治意外伤害参合患者入院后，向托管赔付中心报告，中心结案后及时进行查勘核实，核实后将核实结果用告知书的形式告知接治医院，无责任方的由医院给患者办理结算手续，医院每月与中心结算；对有责任方的用告知书的形式告知医院和患者。

（二）县外住院的：意外伤害参合农民在县外医院机构住院治疗后，自己先垫付医疗费用，回县后到托管中心申报意外伤害费用补偿，中心结案后勘查核实，核实后用告知书的形式将勘查结果告知农民，无责任方的到托管中心办理报帐手续。

抄送：县委各部门，县人武部。

县人大办，县政协办，县法院，县检察院。

花垣县人民政府办公室　　　　　　　 2014年12月25日印发