人民陪审员候选人登记（申请/推荐）表

姓名
性别
出生年月

（ 岁）

照片

（2寸）

9
民族
籍贯
政治面貌
身份证号
学历
婚姻状况
健康状况
毕业院校

及专业
专业技术

（特长）
现工作单位

(职务)
手机号码
通讯地址
选任方式	随机抽选（ ） 个人申请（ ） 组织推荐（ ）
推荐单位
推荐单位地址及联系

电 话
个

人

简

历
奖惩情况
主要

家庭

成员

及社会

关系	称谓	姓名	出生年月	政治面貌	工作单位及职务
本人

意见	本人自愿成为人民陪审员，提供的个人信息真实有效。获准担任人民陪审员后，保证做到维护宪法和法律权威，依法参加审判活动，忠实履行审判职责，廉洁诚信，秉公判断，维护社会公平正义。

签字： 年 月 日
所在

单位

意见
选任

部门

意见

（人民法院）

签名 （盖章）：

年 月 日

（公安局）

签名 （盖章）：

年 月 日

（司法局）

签名 （盖章）：

年 月 日